Les ablations de Fibrillation atriale et Flutter atypique
1. FA / Flutter atypique : rappels
Fibrillation Auriculaire (FA) : Arythmie atriale en rapport avec une activité électrique anarchique du myocarde auriculaire ayant pour conséquence :
- Une sidération des oreillettes :
Absence d’activité mécanique
⇒ Plus de systole atriale → chute du débit sanguin
→ Risque de formation de thrombus intra-auriculaire
- Un rythme ventriculaire irrégulier et rapide :
Le nœud auriculo-ventriculaire est « bombardé » en permanence d’influx électriques et les transmet de façon irrégulière aux ventricules (arythmie complète).
Elle peut être :
- Paroxystique : ≤ à 7 jours et se réduisant spontanément.
- Persistante : > 7 à jours et/ou nécessitant une cardioversion (médicamenteuse ou électrique), ≤ 1 an.
- Persistante de longue durée : > à 1 an avec stratégie de contrôle du rythme
- Permanente : ≥ à 1 an ou respectée (décision de ne plus restaurer le rythme sinusal).
Flutter atypique : Activité atriale rapide et régulière, de 250 à 300 bpm en rapport avec une macro-réentrée ne dépendant pas de l’isthme cavo-tricuspide.
La réentrée atriale se fait autour de zones de blocs anatomiques (anneaux, ostia,…) ou fonctionnels (cicatrice d’atriotomie, patch chirurgicaux, lignes d’ablation…).
Il apparait fréquemment en post-ablation de fibrillation auriculaire si des lignes d’ablation en plus de l’isolation des veines pulmonaires ont été réalisées (toit/isthme mitral, défragmentation). En effet, dans ce cas, des gaps de conduction lente vont permettre des réentrées se situant autour des veines, de la valve mitrale ou encore sur le toit de l’oreillette gauche.
3.3 Ablation Fibrillation atriale par cryothérapie
Objectif : Isolation des 4 veines pulmonaires
Le plus souvent, les zones initiatrices de la fibrillation auriculaire se trouvent dans l’oreillette gauche, et plus précisément à la jonction de l’oreillette gauche et des veines pulmonaires (l’antre des veines pulmonaires).
→ Lors de la cryoablation, le patient peut ressentir une sensation de gêne au niveau des sinus de la face (comme s'il mangeait une glace) et une oppression thoracique.
Complications : Lésion du nerf phrénique (1,5 % des cas), épanchement péricardique, perforation de l’aorte (liée à la ponction transseptale), hématome, accident vasculaire cérébral, fistule atrio-œsophagienne (paroi de l’oreillette gauche très fine), infection.
Déroulement de l’ablation :
- Au cours de l’installation, être vigilant au positionnement des électrodes afin de pouvoir effectuer la surveillance de la réponse à la stimulation phrénique sur l’ECG de surface.
- Ponction veineuse fémorale avec mise en place des désilets 6F et 8F.
3.3.1 Ponction transseptale et mise en place des cathéters
- Cf : 3.2 Ponction transseptale.
- A la suite de la ponction transseptale et grâce à un échange sur guide, positionnement jusque dans l’oreillette gauche de la gaine Flexcath Advance permettant d’acheminer le ballon de cryothérapie.
- Mise en place de la sonde quadripolaire dans le sinus coronaire.
- Mise en place du cathéter Achieve dans la lumière du cathéter du ballon de cryothérapie qui permettra une visualisation des signaux veineux pulmonaires.
3.3.2 Ablation : Isolation des veines pulmonaires
- Si anesthésie générale : Mise en place de la sonde thermique en prévention du risque de fistule atrio-oesophagienne. Lors de la procédure, son bon positionnement sera réajusté afin qu’elle soit toujours à la hauteur du ballon.
Interpeller le médecin si la température de la sonde thermique descend en dessous de 18°C !
- Stimulation dans le sinus coronaire (CS 1-2) afin de permettre la visualisation des potentiels électriques dans les veines pulmonaires.
NB : Si le patient est en fibrillation auriculaire, il n’y aura pas de stimulation.
- Gonflage du ballon puis, injection de produit de contraste dans la veine pulmonaire cible afin de s’assurer qu’il est bien occlusif.
- Si le ballon est bien occlusif, le ballon est refroidi à une température proche de – 50°C pendant 180 à 240 secondes dans chaque veine. Cette manœuvre peut être réalisée plusieurs fois jusqu’à obtenir une déconnexion atrio-veineuse complète.
- Lors de l’ablation des veines pulmonaires droites, la sonde quadripolaire initialement positionnée au niveau du sinus coronaire est déplacée dans la veine cave supérieure. Elle va permettre de réaliser une stimulation du nerf phrénique à 1500 – 2000 ms (Stim 1-4) afin de s’assurer de l’absence de paralysie du nerf phrénique au cours de l’ablation.
- Sur l’ECG de surface, surveillance du potentiel évoqué diaphragmatique secondaire à la stimulation dans la veine cave supérieure sur la dérivation DI → La baisse de 30 % du signal prédit la survenue d’une paralysie du nerf phrénique.
- Attention : En cas de perte de la capture du nerf phrénique, la cryoapplication en cours est immédiatement stoppée en appuyant 2 fois sur le bouton rouge pour l’arrêt et le dégonflage rapide du ballon.
- L’isolation de la veine est observée sur les électrodes de l’Achieve. Les potentiels électriques dans les veines pulmonaires vont disparaître.
3.3.3 Cardioversion si Fibrillation atriale en fin de procédure
Dans le cas d’une ablation sous anesthésie générale, si le patient est en fibrillation auriculaire à la fin de l’isolation des veines pulmonaires, il sera réalisé un choc électrique externe.
⇒ Attention : Penser à débrancher le câble électrique de la console de cryothérapie !
Dans le cas d’une ablation sous anesthésie locale, une cardioversion médicamenteuse pourra être réalisée.
3.3.4 Objectif du geste
Déconnection complète des veines pulmonaires.
3.4 Ablation fibrillation atriale / Electroporation
Objectif : Isolation des veines pulmonaires
→ L’électroporation réalise une ablation en champ pulsé (PFA : Pulsed Field Ablation).
3.5 Ablation fibrillation atriale par radiofréquence / Cartographie
(FA paroxystique, persistante ou persistante longue durée)
Objectifs : - Isolation des 4 veines pulmonaires
- Destruction de foyers de micro-réentrées isolés : Substrat
- Réalisation de lignes d’ablation : Ligne de toit, ligne mitrale, …
Au fur et à mesure de l’avancée dans la maladie, le substrat va prendre une place de plus en plus importante. L’oreillette va développer plusieurs circuits potentiels en dehors des veines pulmonaires
→ Lors de l’ablation, le patient peut ressentir une sensation de brûlure dans la poitrine (surtout lors de l’ablation sur la paroi postérieure avec risque de fistule atrio-oesophagienne).
Complications : Epanchement péricardique, perforation de l’aorte (liée à la ponction transseptale), hématome, accident vasculaire cérébral, fistule atrio-œsophagienne, infection.
Rappels Système Cartographie 3D :
Déroulement de l’ablation :
- Lors de l’installation, insister auprès du patient sur l’importance de ne pas bouger pendant la procédure (Risque de « décalage » de la carte).
- Ponction veineuse fémorale avec mise en place de 2 désilets 8F et un désilet 6F.
3.5.1 Ponction transseptale et mise en place des cathéters
- Cf : 3.2 Ponction transseptale.
- Purge des gaines puis montée des cathéters de cartographie et d’ablation dans l’oreillette gauche.
- Mise en place de la sonde décapolaire dans le sinus coronaire.
3.5.2 Réalisation d’une carte d’anatomie 3D, +/- carte « électrique »
- La première partie de la procédure va consister à réaliser une carte d’anatomie.
- Le FAM (Fast Anatomical Mapping) permet l’acquisition rapide de volume. Le système enregistre tous les déplacements du cathéter de Mapping et ainsi crée une reconstruction anatomique en 3D de l’oreillette. Il va nous permettre d’apprécier l’aspect morphologique de la cavité et favoriser le repérage dans l’espace.
- Au cas par cas, si le patient est en fibrillation auriculaire, il peut être réalisé, en même temps que la carte d’anatomie, une carte de CFAE (Cf. Chapitre 3.5.4), une carte de voltage ou une carte d’activation (Cf. Chapitre 3.5.5).
3.5.3 Ablation : Isolation des veines pulmonaires
- Si patient sous anesthésie générale : Mise en place de la sonde thermique en prévention du risque de fistule atrio-oesophagienne. Lors de la procédure, son bon positionnement sera réajusté afin qu’elle soit toujours à la hauteur de la sonde d’ablation.
Lors des tirs en postérieur, il faudra être vigilant. En effet, l’œsophage se situe juste derrière l’oreillette gauche.
- Si rythme sinusal, stimulation dans le sinus coronaire (CS).
- Isolation des veines pulmonaires par encerclement.
→ Le cathéter d’ablation est progressivement déplacé autour des veines pulmonaires afin de créer une cicatrice empêchant le passage de l’activité électrique des veines pulmonaires à l’oreillette.
- Se tenir prêt à stimuler pour le retour en rythme sinusal.
3.5.4 Défragmentation de l’oreillette gauche
- Si à la suite de la déconnexion des veines pulmonaires le patient est toujours en fibrillation atriale, il pourra être discuté une « défragmentation » de l’oreillette gauche.
- Lorsqu’un patient est en fibrillation atriale persistante, son arythmie n’est plus forcément uniquement dépendante d’extrasystoles auriculaires provenant des veines pulmonaires. Elle peut être auto entretenue par de multiples micro-réentrées au niveau de l’oreillette.
Ces microcircuits peuvent être localisés aux zones où les signaux électriques sont très fragmentés et continus.
→ Le repérage de ces signaux se fait sur la baie d’électrophysiologie et sur le système de cartographie.
- Les CFAE (Complex Fractionated Atrial Electrogram) sont des marqueurs de réentrées multiples pouvant indiquer la présence de zones de ralentissements capables d’entretenir la fibrillation auriculaire. Ces potentiels fragmentés vont être détectés automatiquement par le logiciel grâce à l’analyse des signaux endocardiques. Ils seront recueillis en fonction du voltage et de la durée séparant les signaux.
- Les tirs d’ablation seront plutôt cours, sur des foyers bien précis.
3.5.5 Organisation de la Fibrillation atriale en Flutter : Carte d’activation
- Si lors de la procédure on observe une organisation de la fibrillation auriculaire en flutter (atypique ou typique), il pourra être réalisé une carte d’activation ainsi que des manœuvres d’entrainement afin d’identifier l’isthme du flutter.
a) Carte d’activation
- La carte d’activation est réalisée dans un contexte de tachycardie organisée avec un cycle stable et régulier. Le principe est de définir un signal de référence et d’effectuer des mesures de délai entre les signaux électriques locaux et ce signal de référence.
- Cette carte nous permettra d’identifier les zones de primo-dépolarisation et le cheminement de l’onde de dépolarisation du circuit.
b) Manœuvre d’entrainement
- Elle va nous permettre de confirmer que le flutter dépend de la zone sur laquelle la stimulation est effectuée.
- Mesurer le cycle du flutter (intervalle entre deux activités atriales).
- Stimuler à 10 - 20 ms de moins que le cycle mesuré (plus vite que le flutter) de façon à accélérer le flutter puis, mesurer le cycle de retour.
→ Vérifier que l’on a bien entrainé jusqu’à la dernière stimulation.
→ Mesurer le cycle de retour à l’arrêt de la stimulation entre le dernier complexe stimulé et le premier spontané. Cette mesure s’effectue sur la ligne de l’électrode qui a stimulé.
→ Si celui-ci est ≤ de 30 ms au cycle du flutter, on confirme qu’il dépend de la zone sur laquelle la stimulation a été effectuée.
