La procédure d’implantation (voire également fiches techniques)
Implantation d’un défibrillateur endocavitaire
Pour les défibrillateurs endocavitaires elle est similaire à la procédure d’implantation d’un stimulateur cardiaque bien détaillée dans le chapitre traitant de la stimulation cardiaque.
Il faut néanmoins s’assurer d’une bonne détection ventriculaire au moins supérieure ou égale à 5mV en per opératoire. En effet, une bonne détection à l’implantation permet de réduire le risque de sous détection lors des épisodes de fibrillation ventriculaire généralement microvoltés.
Il n’est plus recommandé actuellement de tester les défibrillateurs en post implantation immédiat compte tenu de l’absence de bénéfice de cette pratique (7).
Implantation d’un défibrillateur sous cutané
Nécessité d’un screening du patient afin de s’assurer de la bonne détection des QRS par le dispositif.
Préparation classique : dépilation, à jeun, douches bétadinées et antibioprophylaxie intra veineuse
Sous anesthésie générale de préférence, possibilité de réaliser une implantation sous sédation vigile avec un complément par anesthésie loco régionale (Bloc Serratus).
Repérage radioguidé des sites d’incision.
Incision en regard de la xyphoïde et sur la ligne médiane axillaire gauche où est réalisée une loge en inter musculaire entre le grand dorsal et le dentelé antérieur.
Tunnelisation de la sonde entre l’incision xyphoïdienne et la loge puis entre l’incision xyphoïdienne et le haut du sternum.
Fixation de la sonde au plan profond en regard de la xyphoïde. Raccord de la sonde au boitier et fixation du boitier au plan profond de la loge.
Fermeture
Test du défibrillateur. L’étude PRAETORIAN actuellement en cours évalue la nécessité des tests de défibrillateurs sous cutanés. En attendant les résultats de cette étude, aujourd’hui en cas de contre-indication à l’induction d’une fibrillation ventriculaire (Cardiomyopathie Hypertrophique, patient très fragile…), il est possible de réaliser un choc sur l’onde R permettant de s’enquérir de l’impédance de défibrillation.
Une radiographie thoracique de face et de profil est nécessaire
Complications des défibrillateurs endocavitaires
Complications liées à l’implantation.
Elles sont similaires à celles des implantations de stimulateurs cardiaques (Infection, déplacement de sonde, hématome de loge, pneumothorax).
On note toutefois un taux plus élevé de complications. Cela est lié aux patients qui sont en général plus comorbides, à la taille des boitiers et des sondes plus importante (8).
Complications propres aux défibrillateurs
Elles sont représentées majoritairement par les thérapies inappropriées.
Les thérapies inappropriées sont liées à une mauvaise analyse des EGMs. Deux grands cas de figure sont possibles:
- Soit l’algorithme de discrimination est pris à défaut : Une tachycardie supra ventriculaire conduite rapidement aux ventricules est alors considérée comme une tachycardie ventriculaire et est traitée telle quelle.
- Soit des artéfacts (myopotentiels, interférences électro magnétiques) sont considérés comme une arythmie ventriculaire et engendre une thérapie.
Son taux annuel est estimé être entre 5 et 6% pour les défibrillateurs simple chambre et 7% pour les défibrillateurs sous cutané (9). A noter une nette amélioration ces dernières années grâce entre autres à la surveillance télécardiologique.
Les patients porteurs de défibrillateurs présentent aussi plus de complications liées aux sondes. Cela est en partie lié à la composition de ces dernières avec une fragilité accrue par rapport aux sondes de stimulateurs cardiaques. Chez les patients jeunes porteurs d’une cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit le taux de dysfonction de sonde est évalué à 10% (10).
Suivi d’un patient porteur d’un défibrillateur
Le suivi des patients porteurs de prothèse est bien défini par des recommandations internationales (11). Actuellement, le suivi des patients porteurs de défibrillateurs est assuré à la fois par des consultations cliniques et par un suivi en télécardiologie.
Suivi clinique des patients porteurs de défibrillateurs
La consultation de contrôle d’un patient porteur d’une prothèse a quatre objectifs principaux :
1/ Évaluation du fonctionnement de la prothèse. Étape cruciale de l’interrogation, elle consiste au test des sondes et de la batterie, aux relevés des pourcentages de stimulation dans chacune des cavités ainsi qu’à la révision de la programmation.
2/ Le suivi clinique du patient. Lors de l’interrogation du dispositif, le praticien optimise la programmation selon la symptomatologie et les besoins du patient.
3/ Suivi des troubles du rythme du patient du patient. Pour cela, le praticien relève les épisodes d’arythmie et les potentielles thérapies délivrées.
4/ Éducation thérapeutique du patient porteur de prothèse.
L’interrogation d’un défibrillateur peut aujourd’hui être réalisée par un infirmier diplômé d’état et formé grâce au protocole de coopération (12; voire article sur la télésurveillance des prothèses rythmiques).
Suivi télécardiologique des patients porteurs de défibrillateurs
Révolution dans le suivi des patients porteurs de prothèses, le suivi télécardiologique occupe aujourd’hui une place centrale.
Il permet un gain de temps pour le patient et le médecin, une réduction des coûts de transport et facilite l’accessibilité aux soins.
En plus d’une surveillance calendaire, il permet une surveillance évènementielle avec alertes pour les troubles du rythme, les dysfonctions matérielles et le statut hémodynamique du patient.
La surveillance télécardiologique a prouvé un intérêt dans la réduction des chocs inapropriés et de la mortalité des patients porteurs de défibrillateurs (13;14).
Conclusion
Malgré l’amélioration constante de la prise en charge des patients insuffisants cardiaques, l’implantation de défibrillateurs garde une place centrale dans l’arsenal thérapeutique de la cardiologie. Techniquement accessible, il persiste toutefois un risque de complications per opératoires et post opératoires précoces Les chocs inappropriés et les dysfonctions de sonde représentent quant à eux la majeure partie des complications à long terme. Grâce à la télécardiologie ces dernières peuvent être prise en charge rapidement voire même dans certains cas prévenues. Les avancés technologiques récentes et à venir ont pour but de permettre encore une diminution du taux de ces complications.
Bibliographie
1. Maisel WH, Kramer DB. Implantable Cardioverter-Defibrillator Lead Performance. Circulation. 27 mai 2008;117(21):2721‑3.
2. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS Focused Update to 2015 Expert Consensus Statement on Optimal Implantable Cardioverter-Defibrillator Programming and Testing | Heart Rhythm Society [Internet]. [cité 3 mai 2022]. Disponible sur: https://www.hrsonline.org/guidance/clinical-resources/2019-hrsehraaphrslahrs-focused-update-2015-expert-consensus-statement-optimal-implantable
3. Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality through ICD Programming | NEJM [Internet]. [cité 3 mai 2022]. Disponible sur: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211107
4. Wathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, Stark AJ, Otterness MF, Adkisson WO, et al. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacing versus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators: Pacing Fast Ventricular Tachycardia Reduces Shock Therapies (PainFREE Rx II) trial results. Circulation. 26 oct 2004;110(17):2591‑6.
5. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death | European Heart Journal | Oxford Academic [Internet]. [cité 3 mai 2022]. Disponible sur: https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/41/2793/2293363
6. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure | European Heart Journal | Oxford Academic [Internet]. [cité 3 mai 2022]. Disponible sur: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/36/3599/6358045
7. Healey JS, Hohnloser SH, Glikson M, Neuzner J, Mabo P, Vinolas X, et al. Cardioverter defibrillator implantation without induction of ventricular fibrillation: a single-blind, non-inferiority, randomised controlled trial (SIMPLE). The Lancet. 28 févr 2015;385(9970):785‑91.
8. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA, Jørgensen OD, Nielsen JC. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J. 7 mai 2014;35(18):1186‑94.
9. Auricchio A, Hudnall JH, Schloss EJ, Sterns LD, Kurita T, Meijer A, et al. Inappropriate shocks in single-chamber and subcutaneous implantable cardioverter-defibrillators: a systematic review and meta-analysis. EP Eur. 1 déc 2017;19(12):1973‑80.
10. Olde Nordkamp LRA, Postema PG, Knops RE, van Dijk N, Limpens J, Wilde AAM, et al. Implantable cardioverter-defibrillator harm in young patients with inherited arrhythmia syndromes: A systematic review and meta-analysis of inappropriate shocks and complications. Heart Rhythm. févr 2016;13(2):443‑54.
11. Wilkoff BL, Auricchio A, Brugada J, Cowie M, Ellenbogen KA, Gillis AM, et al. HRS/EHRA expert consensus on the monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs): description of techniques, indications, personnel, frequency and ethical considerations. Heart Rhythm. juin 2008;5(6):907‑25.
12. Arrêté du 7 septembre 2020 modifiant l’arrêté du 1er septembre 2020 relatif à l’autorisation du protocole de coopération « Contrôle des dispositifs implantables rythmologiques par un(e) infirmier(e) associant une prise en charge en présentiel et en télémédecine » - Légifrance [Internet]. [cité 5 mai 2022]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000042316452
13. Guédon-Moreau L, Lacroix D, Sadoul N, Clémenty J, Kouakam C, Hermida JS, et al. A randomized study of remote follow-up of implantable cardioverter defibrillators: safety and efficacy report of the ECOST trial. Eur Heart J. févr 2013;34(8):605‑14.
14. Hindricks G, Varma N, Kacet S, Lewalter T, Søgaard P, Guédon-Moreau L, et al. Daily remote monitoring of implantable cardioverter-defibrillators: insights from the pooled patient-level data from three randomized controlled trials (IN-TIME, ECOST, TRUST). Eur Heart J. 7 juin 2017;38(22):1749‑55.
Tableau 1. Principaux essais ayant évalué l'intérêt de l'implantation d'un défibrillateur