Les antiagrégants plaquettaires

Jimmy guibert, Infirmier, CH du Mans, Le Mans, Janvier 2022

 

L’aspirine (AAS)

Mécanisme d’action

Inhibition irréversible des enzymes cyclo-oxygénase( thromboxane A2)  impliquées dans la synthèse des prostaglandines.

Antagoniste

Pas d’antagoniste

Si surdosage :

• Décontamination digestive (charbon activé)
• Surveillance du PH
• Une séance d’hémodialyse dans les intoxications graves.

Indications :

• Insuffisance coronarienne
• Péricardite
• Prévention de la maladie thromboembolique
• Prévention des thromboses sur prothèses valvulaires
• Traitement de l’angor instable
• Traitement de la phase aigue de l’infarctus du myocarde
• Prévention des récidives de l’infarctus du myocarde

Contre-indication :

• Hypersensibilité aux salicylés ou à ses excipients
• Grossesse : dernier trimestre
• Allaitement 
• Nouveau-né
• Ulcère gastrique, ulcère duodénal, gastrite
• Syndrome hémorragique
• Anesthésie péridurale
• Antécédent d’asthme provoqué par l’administration de salicylés
• Insuffisance hépatique sévère
• Insuffisance rénale sévère
• Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée

Effets indésirables : 

• Troubles digestifs :(nausées, vomissements, douleurs épigastriques, ulcère gastrique)
• Hémorragie digestive
• Allongement du temps de saignement
• Sténose de l’intestin grêle
• Hémorragie Oesophagienne
• Hémorragie cérébrale
• Diminution du taux de prothrombine
• Asthme
• Réaction allergique
• Anémie ferriprive
• Hyperthyroïdie
• Hyperglycémie
• Troubles neurologiques (céphalées, confusion…)
• Toxicité hépatique

Surveillance :

• Surveillance des effets souhaités
• Surveillance de l’apparition d’effet secondaire
• Dosage plasmatique non effectué en pratique courante

 

Le Clopidrogrel (Plavix)

Mécanisme d’action :

Antagoniste spécifique et irréversible des récepteurs plaquettaires de l'adénosine diphosphate (ADP) appartenant à la famille des thiénopyridines. Ils inhibent l'agrégation plaquettaire et prolongent le temps de saignement.

Antagoniste : 

• Il n'existe aucun antidote connu.
• Correction rapide d'un temps de saignement prolongé
• Transfusion plaquettaire. 

Indications :

Prévention secondaire des événements athérothrombotiques :

• infarctus du myocarde
• accident vasculaire cérébral ischémique (datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois)
• artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
• Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage et avec sus decalage du segment ST
• angioplastie coronaire avec pose de stent, en association à l’AAS
• accident ischémique transitoire (AIT).

Prévention des événements athérothrombotiques et thromboemboliques dans la fibrillation auriculaire

Lors d’un traitement par anticoagulants impossible. En association avec l’aspirine, le clopidrogel peut être prescrit pour prévenir le risque thrombo-embolique.

Les scores CHAD VASC et HAS BLED sont alors pris en compte.

Contre-indication :

• Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients
• Insuffisance hépatique sévère.
• Lésion hémorragique évolutive telle qu’un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne.

Effets indésirables : 

Les plus rencontrés :

• Hématome
• Epistaxis
• Hémorragie gastro-intestinale
• Diarrhée
• Douleur Abdominale
• Dyspepsie
• Contusion
• Saignement au point d’injection

Surveillance :

• Surveillance éventuelle biologique (Plaquettes, Temps de saignement)
• Surveillance et prévention de l’apparition d’effets secondaires

 

Le Prasugrel (Efient)

Mécanisme d’action :

Le prasugrel est un inhibiteur de l'activation et de l'agrégation plaquettaires. Il agit sur les récepteurs P2Y12 sur les plaquettes.

Antagoniste : 

À ce jour, les effets antiplaquettaires ne peuvent être inhibés qu’avec une transfusion de plaquettes.

Indications :

Efient, en association avec l'acide acétylsalicylique (AAS), est indiqué dans la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients adultes avec un syndrome coronaire aigu (STEMI ou non STEMI ) traités par une Angioplastie coronaire percutanée.

L'utilisation d'Efient chez les patients ≥ 75 ans ou de moins de 60 kilos n'est généralement pas recommandée, car elle les expose à un risque de saignement plus élevé.

Contre-indication :

• Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients
• Saignement
• Antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire (AIT).
• Insuffisance hépatique sévère

Effets indésirables : 

Les plus rencontrés :

• Anémie
• Hématome
• Epistaxis
• Hémorragie gastro-intestinale
• Eruption cutanée
• Ecchymose
• Hématurie
• Hémorragie au point de ponction
• Hématome au point de ponction
• Contusion

Surveillance :

De l’observance, de l’efficacité et de l’apparition d’effets secondaires.

 

Le Tigagrélor (Brilique)

Mécanisme d’action :

Le ticagrélor appartient à la classe chimique des cyclopentyltriazolopyrimidines, antagoniste du P2Y₁₂, il empêche l'activation et l'agrégation plaquettaires.

Une forme oro dispersible existe et permet la délivrance rapide.

Antagoniste : Aucun

Une transfusion de plaquettes.

Indications :

Brilique, en association avec l'acide acétylsalicylique (AAS), est indiqué dans la prévention des événements athérothrombotiques chez les patients adultes ayant un syndrome coronaire aigu (SCA) ou des antécédents d'infarctus du myocarde.

Contre-indication :

• Hypersensibilité à la substance active ou à l'un des excipients
• Saignement pathologique en cours.
• Antécédent d'hémorragie intracrânienne
• Insuffisance hépatique sévère

Effets indésirables : 

• Epistaxis
• Hématome
• Hémorragie digestive
• Saignement au point d’injection
• Saignement oculaire, cérébral, pulmonaire, articulaire
• Troubles digestifs
• Réaction allergiques

Surveillance :

De l’observance, de l’efficacité et de l’apparition d’effets secondaires.

 

Le Tirofiban (Agrastat)

Mécanisme d’action :

Les récepteurs GPIIb/IIIa jouent un rôle important dans l’anti-agrégation plaquettaire.

Le tirofiban est un antagoniste du récepteur GP IIb/IIIa, il inhibe ainsi l'agrégation plaquettaire.

Il prolonge le temps de saignement.

Il faut 8 heures après l'arrêt du traitement pour que la fonction plaquettaire retrouve son fonctionnement initial.

Antagoniste : Aucun

Le surdosage doit être traité en fonction de l'état du patient.

En cas d’hémorragie, des transfusions de sang et/ou de plaquettes doivent également être envisagées. Ainsi qu’une hémodialyse.

Indications : 

TIROFIBAN peut être indiqué en prévention d'un infarctus du myocarde précoce chez l’adulte souffrant d’un SCA NST +, avec une douleur thoracique de moins de 12 heures et avec des modifications électrocardiographiques et/ou d'une augmenation des enzymes cardiaques.

Le TIROFIBAN est également indiqué chez les patients en phase aiguë d’infarctus du myocarde (SCA ST+) devant bénéficier d’une angioplastie coronarienne.

L'utilisation de TIROFIBAN  est préconisée en association avec l'aspirine (AAS) et l'héparine non fractionnée.

Contre-indication :

• Une allergie connue
• Une Thrombopénie
• Un antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique, ou un AVC de moins de 30 jours.
• Une pathologie intracrânienne (par exemple tumeur, malformation artério-veineuse, anévrisme),
• Un saignement en cours ou récent (-de 30 jours),
• Une hypertension artérielle maligne,
• Un traumatisme important ou une intervention chirurgicale de moins de six semaines,
• Des troubles de la coagulation
• Une insuffisance hépatique sévère

Effets indésirables les plus fréquents :

• Céphalées
• Hématomes
• Nausées
• Ecchymoses
• Hémorragie Post-opératoire
• Saignements

Surveillance :

• De l’observance, de l’efficacité et de l’apparition d’effets secondaires.
• Surveillance biologique

La numération plaquettaire, le taux d'hémoglobine et l'hématocrite doivent être mesurés avant le traitement, dans les 2 à 6 heures après le début du traitement, et ensuite au moins une fois par jour.

Si la thrombopénie est confirmée, Le tirofiban et l'héparine doivent être stoppés. Les patients devront être surveillés à la recherche d'un éventuel saignement et traités si besoin.

Le Temps de Céphaline Activée (TCA) sera surveillé et l’héparine ajustée.

 

L’ Abciximab (Reopro)

Mécanisme d’action :

Son action est dirigée contre le récepteur de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa qui se trouve sur la surface des plaquettes humaines.

REOPRO inhibe l'agrégation par 2 actions :

•  il empêche la liaison du fibrinogène, du facteur von Willebrand aux récepteurs GPIIb/IIIa.
•  il se lie au récepteur de la vitronectine qui est un médiateur favorisant la coagulation

Le REOPRO empêche la formation de thrombine qui suit l'activation plaquettaire.

Antagoniste :      Aucun

Une transfusion de plaquettes et ou de culot globulaire est recommandée en cas de thrombocytopénie et en cas de saignement important.

Une hémodialyse peut être effectuée.

Indications :

En complément de l'administration d'héparine et d'acide acétylsalicylique dans :

Prévention des complications cardiaques ischémiques chez les patients lors d'une angioplastie coronarienne.

Angor instable ou STEMI

Contre-indication :

• Allergie
• Hémorragie interne
• Accident vasculaire cérébral
• Chirurgie ou traumatisme intracrânien ou intrarachidien récent (moins de deux mois)
• Chirurgie majeure récente (moins de deux mois)
• Tumeur intracrânienne
• Malformation artério-veineuse ou anévrisme
• Anomalie connue de la coagulation
• Hypertension sévère
• Thrombocytopénie préexistante
• Insuffisance hépatique sévère

Effets indésirables : 

• Trombocytopénie
• Allergie
• Cephalées
• Bradycardie
• Tamponnade
• Saignement majeur ou mineur
• Détresse respiratoire
• Nausées, vomissements
• Douleur dorsale
• Fièvre

Surveillance :

• De l’observance, de l’efficacité et de l’apparition d’effets secondaires.
• Surveillance biologique:

• Avant l'administration si possible: NFS, TP, TCA
• NFS 2 à 4 heures après le bolus et à 24 heures.
• Un électrocardiogramme doit être effectué avant l'injection du bolus, puis au retour du patient dans sa chambre, puis 24 heures après l'injection.
•  Les paramètres vitaux (TA, FC, SAT O2,)doivent être notés toutes les heures dans les 4 premières heures après l'injection, puis à 6, 12, 18 et 24 heures suivant celle-ci.

 

L’Eptifibatide (Integrillin)

Mécanisme d’action :

L’eptifibatide inhibe de façon réversible l’agrégation plaquettaire en prévenant la liaison du fibrinogène, du facteur de Willebrand aux récepteurs de la glycoprotéine (GP) IIb/IIIa.

Antagoniste :  Aucun

En cas de saignements : Transfusion de Culot Globulaire et/ou de plaquettes

L'eptifibatide est dialysable.

Indications :

En association avec l’acide acétylsalicylique et l’héparine non fractionnée.

Angor instable ou Infarctus du myocarde sans onde Q avec un dernier épisode de douleur thoracique survenu dans les 24 heures, avec des modifications de l’ECG et/ou d’une élévation des enzymes cardiaques.

Contre-indication :

• Allergie
• Un saignement gastro-intestinal, génito-urinaire ou tout autre saignement anormal dans les 30 jours précédents
• Un accident vasculaire cérébral dans les 30 jours précédents
• Tout antécédent d’hémorragie cérébrale
• Un antécédent connu de maladie intracrânienne
• Une chirurgie majeure ou un traumatisme sévère de moins de 6 semaines
• Un trouble de la coagulation
• une thrombocytopénie (< 100 000 plaquettes/mm3)
• une hypertension artérielle sévère
• une insuffisance rénale sévère
• une insuffisance hépatique

Effets indésirables les plus fréquents :

• Saignement majeur ou mineur
• Thrombocytopénie
• Ischémie cérébrale
• Arrêt cardiaque, Fibrillation Ventriculaire, Tachycardie Ventriculaire
• Insuffisance cardiaque congestive
• Bloc auriculo ventriculaire
• Fibrillation Auriculaire
• Hypotension
• Choc
• Phlébite

Surveillance :

• De l’observance, de l’efficacité et de l’apparition d’effets secondaires.
• Surveillance biologique :

• Avant le bolus : temps de Quick (TQ) et TCA, créatinine sérique, numération plaquettaire, hémoglobine ou hématocrite.
• Surveillance durant l’angioplastie de l’ACT pour une valeur entre 300 et 350
• Puis à 6h, dosage de l’hémoglobine, de l’hématocrite et de la numération plaquettaire doivent être surveillés puis à H24.