Anatomie du coeur

Dr Patrick Bittar, Centre Hospitalier de Lisieux, avril 2022

I. La partie externe du coeur

Le cœur est logé dans le médiastin (région médiane du thorax) antérieur délimité latéralement par les poumons, en bas par la coupole diaphragmatique, en avant par le sternum et le grill costal, en haut par la trachée et les gros vaisseaux et en arrière par le médiastin postérieur contenant l’œsophage.

Le cœur se présente sous le format d’une pyramide triangulaire. Sa base est postérieure et droite, formée par les 2 oreillettes séparées entre-elles par le sillon inter-auriculaire. Son sommet est antérieur (apex) en regard du 5° espace intercostal gauche.

On distingue ainsi un cœur droit constitué d’une oreillette et d’un ventricule droits communiquant par un orifice tricuspide et un cœur gauche constitué d’une oreillette et d’un ventricule gauche communiquant par un orifice mitral.

Détail :

Perpendiculaire au sillon auriculo-ventriculaire, le sillon inter atriale en arrière sépare l’oreillette droite et de l’oreillette gauche ; en avant le sillon inter-ventriculaire, sépare les ventricules droit et gauche.

La face antérieure est séparée en 2 parties par le sillon auriculo-ventriculaire : les oreillettes en arrière et les ventricules en avant. De la partie moyenne du sillon auriculoventriculaire émergent l’aorte et l’artère pulmonaire, respectivement du ventricule gauche et droit.

La face inférieure repose sur le diaphragme. Principalement formées par la face inférieure de l’oreillette droite et du ventricule droit.

La face postérieure est également divisée par le sillon auriculo-ventriculaire en 2 parties : en arrière, se trouve l’oreillette gauche, en avant, les deux ventricules séparés par le sillon interventriculaire qui se prolonge sur la face postérieure du cœur.

"Dundee - 3D model Coronary arteries of the heart" by Hannah Newey

II. La partie interne du coeur

1. Les vaisseaux

Le sang veineux arrive de la périphérie par la veine cave inférieure (VCI) et veine cave supérieure (VCS), pour se jeter dans l'oreillette puis le ventricule droit.

Arrivé du sang veineux

De là il emprunte l’orifice pulmonaire puis l’artère pulmonaire pour rejoindre le lit capillaire pulmonaire où se feront les échanges gazeux.

Ejection du sang vers le poumon

Après oxygénation, le sang rejoint l’oreillette gauche par l’intermédiaire de 4 veines pulmonaires, puis le ventricule gauche.

Retour du sang artériel dans les cavités gauches

Le ventricule gauche éjecte le sang à travers l’orifice aortique dans l’aorte.

Ejection du sang dans l’aorte

2. Les valves

Chaque orifice auriculo-ventriculaire est constitué d’un appareil valvulaire comportant quatre structures : un anneau sur lequel s'insèrent des feuillets valvulaires, reliés aux muscles papillaires (ou piliers) par des cordages.

• La valve tricuspide délimite la jonction entre l'oreillette droite et le ventricule droit. C'est une structure fibreuse triangulaire arrondie sur laquelle s'insèrent les trois feuillets valvulaires : septal (au contact du septum interventriculaire), antérieur et postérieur. Le bord libre des feuillets tricuspides est relié aux parois ventriculaires droites par les cordages tendineux qui s'insèrent sur les trois piliers (septal, antérieur et postérieur).

• La valve mitrale sépare l'oreillette gauche du ventricule gauche. C’est une structure fibreuse qui délimite la base du ventricule. La partie antérieure de l'anneau mitral est en continuité avec la valve aortique (avec la sigmoïde aortique postérieure). Elle comporte deux feuillets : la valve antérieure (anciennement grande valve), et la valve postérieure (anciennement petite valve). On retrouve deux commissures (antérieure et postérieure) qui permettent leur ouverture. Le bord libre des feuillets mitraux est relié par des cordages tendineux aux deux piliers de la valve mitrale (antérieur et postérieur).

• La valve pulmonaire sépare le ventricule droit de l’artère pulmonaire. Elle possède trois valvules sigmoïdes, qui s'insèrent sur l'anneau pulmonaire et dont les bords libres se rejoignent pour assurer l'étanchéité de la valve en diastole.

• La valve aortique sépare le ventricule gauche de l’aorte. Elle est composée de trois valvules sigmoïdes : la sigmoïde postérieure (ou sigmoïde non coronaire), la sigmoïde antéro-droite en regard de laquelle naît l'artère coronaire droite, et la sigmoïde antéro-gauche proche de l'origine de la coronaire gauche. La valve sigmoïde postérieure est proche de la grande valve mitrale et la valve sigmoïde antéro-droite en continuité avec la base du septum interventriculaire. Comme pour la valve pulmonaire, les bords libres se rejoignent pour assurer l'étanchéité de la valve en diastole.

"OpenStax AnatPhys fig.19.13 - Four Valves view during Diastole - English labels" by OpenStax

3. La structure de la paroi cardiaque

Le cœur est constitué de 3 couches, de l’intérieur vers l’extérieur : l’endocarde, le myocarde et le péricarde.

L’endocarde est une membrane endothéliale qui tapisse la face interne du myocarde et ses annexes (valvules et piliers). Son rôle principal est d'éviter la coagulation du sang au contact de la paroi cardiaque.

Le myocarde constitue le muscle cardiaque. C’est un muscle strié autonome régulé par les systèmes sympathique et parasympathique. La paroi ventriculaire est plus épaisse que la paroi auriculaire car le myocarde y est plus important.

Le péricarde à la périphérie, est une enveloppe formée d'une séreuse à deux feuillets puis d'une gaine fibreuse superficielle. Les deux feuillets du péricarde séreux sont composés : du feuillet viscéral qui enveloppe le cœur, aussi appelé épicarde et du feuillet pariétal qui le recouvre et tapisse la face interne du péricarde fibreux. Ces deux feuillets délimitent une cavité virtuelle, la cavité péricardique, espace de glissement qui permet les mouvements cardiaques.

4. Le tissu nodal

Le tissu nodal est un tissu cardiaque intra pariétal qui donne naissance et conduit les impulsions électriques engendrant la contraction myocardique.

Il est constitué du nœud sino-auriculaire localisé à l’abouchement de la veine cave supérieure dans l’oreillette droite. L’influx est conduit par le faisceau de Bachmann à l’oreillette gauche ; et par les faisceaux internodaux (antérieur, intermédiaire et postérieur) au nœud auriculo-ventriculaire située dans le septum atrio-ventriculaire gauche. Ce dernier donne naissance au faisceau de His progressant dans le septum interventriculaire qui se subdivise en 2 branches droite et gauche (elle-même se divisant ensuite en fascicule antérieur et postérieur gauche) puis en réseau de Purkinje essentiel à la contraction myocardique synchrone des ventricule droit et gauche.

"Groningen - 3D model Cardiac Conduction System and Coronaries" by Anna Sieben

5. Le réseau coronaire

La circulation artérielle est assurée par les artères coronaires au nombre de deux : l’artère coronaire gauche et l’artère coronaire droite.

L’artère coronaire gauche est constituée d’un segment initial appelé tronc coronaire gauche ou tronc commun qui naît du sinus de Valsalva gauche (renflement proximal au-dessus de la valve aortique), en regard de la valvule sigmoïde antéro-droite. Il passe derrière le tronc de l’artère pulmonaire avant de se diviser en deux branches : l’artère interventriculaire antérieure et l’artère circonflexe.

L’artère inter-ventriculaire antérieure, descend dans le sillon inter-ventriculaire, contourne le bord droit du cœur près de la pointe et se termine dans la partie inférieure du sillon inter-ventriculaire. Elle donne des branches diagonales destinées à la paroi antérieure du ventricule gauche, des branches perforantes (branches septales) pour le septum inter-ventriculaire et des branches pour le ventricule droit.

L’artère circonflexe, chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire gauche jusqu’à la face inférieure du ventricule gauche en général sans atteindre la croix des sillons. Ses principales branches dites marginales sont destinées à la paroi postéro-latérale du ventricule gauche.

L’artère coronaire droite naît en regard de la valvule sigmoïde antéro-droite. Elle chemine dans la partie droite du sillon auriculo-ventriculaire, contourne le bord latéral du ventricule droit jusqu’à la croix des sillons où elle bifurque dans la portion postérieure et inférieure du sillon inter-ventriculaire. Elle vascularise les parties inférieures du septum interventriculaire, des ventricules et l’essentiel du tissu nodal.

Le cœur droit est principalement irrigué par la coronaire droite qui se divise en deux :

•  l’artère rétro-ventriculaire
•  l’artère inter-ventriculaire postérieure (IVP)

By "OpenStax AnatPhys fig.19.15 - Coronary Blood Vessels - English labels"

6. Le réseau veineux

Le sinus coronaire débouche à la face postérieure de l'oreillette droite (juste antérieurement à l'extrémité médiale de la veine cave inférieure). Son orifice est partiellement protégé par une valve (Thebesius) fenestrée.

Il est constitué :

• D’une grande veine cardiaque qui naît à la base du cœur, longe l’artère interventriculaire antérieure par la gauche et s’engage dans le sillon auriculoventriculaire pour devenir satellite de l’artère circonflexe avant de se terminer dans le sinus veineux coronaire.
• D’une petite veine cardiaque qui chemine dans le sillon auriculo ventriculaire droit avant de se jeter dans le sinus coronaire
• D’une veine moyenne cardiaque dans le sillon interventriculaire
• D’autres petites veines accessoires qui se drainent directement dans les cavités.

Détail :

On retrouve chez 80-90 % de la population le ligament de Marshall, reliquat embryonnaire de la veine cave supérieure gauche. Celui-ci se draine dans le sinus coronaire et est constitué entre autres de la veine de Marshall (ainsi que du tissus fibreux et graisseux, bandelettes musculaires et structures nerveuses). Il s’insère en proximal sur le versant myocardique du sinus coronaire. Son alcoolisation peut présenter un intérêt dans certaine ablation d’arythmie de l’oreillette gauche.

"Blausen 0261 - Posterior view of coronary circulation - English labels" by Blausen.com staff (2014)

7. L'oreillette

Oreillette droite

L'oreillette droite est une chambre postéro-latérale droite, étirée à ses 2 extrémités. Elle est constituée d'une paroi libre et d'un septum séparé par la crista terminalis en endocavitaire (et le sulcus terminalis extérieurement).

La paroi libre, lisse, présente une portion latérale musculaire qui contient l'auricule. Elle reçoit le retour veineux systémique de la veine cave supérieure et de la veine cave inférieure, ainsi que l'essentiel du retour veineux coronaire, via le sinus coronaire et de nombreuses petites veines. La veine cave supérieure s’abouche directement à l’oreillette droite, contrairement à l’inférieure qui présente une valvule : d’Eustache. Si elle est hypertrophiée et habituellement perforée, elle représente le réseau de Chiari.

Le septum interauriculaire se compose d'un segment interauriculaire et d'un segment atrio-ventriculaire. La portion interauriculaire contient, au centre, le foramen ovale.

"Yost - Drawing Internal view of right atrium - English labels" by Katie Yost

Détail :

Le triangle de Koch, est une zone anatomique située dans l’endocarde para-septal. Il est délimité par l’orifice du sinus coronaire, le tendon de Todaro et le feuillet septal de la valve tricuspide. En son sommet se trouve le nœud atrio-ventriculaire. La voie de conduction lente (cible de l’ablation de tachycardie de Bouveret) passe en regard du bord antérieur du sinus coronaire, avant de rejoindre la voie rapide plus postérieure, au niveau du nœud atrio-ventriculaire.

By Carole Mette, Centre Cardiologique du Nord

"Yost - Drawing Borders of the triangle of Koch - English labels" by Katie Yost

Oreillette gauche

Il s’agit d’une cavité ovoïdale et plutôt horizontale, recevant le sang oxygéné par le poumon via les 4 veines pulmonaires (2 veines pulmonaires droites supérieures et inférieures et 2 veines pulmonaires gauche supérieures et inférieures) situées sur la portion postérieure. Sur sa partie latérale gauche se trouve l’auricule gauche (entre la veine pulmonaire supérieure gauche et l'anneau mitral), appendice où siège préférentiellement les thrombus en cas de fibrillation atriale.

8. Les ventricules

Ventricule droit

Il recouvre la face droite du ventricule gauche. Sa paroi est fine (5mm) et sa cavité aplatie. On distingue une chambre de remplissage, située entre l'orifice tricuspidien et le plan de la valve tricuspide antérieure, et une chambre d'éjection (ou infundibulum pulmonaire), au-dessus du feuillet antérieur de la valve tricuspide et s'étendant jusqu'à l'orifice pulmonaire

Ventricule gauche

Il se présente sous une forme cylindrique, l’épaisseur de sa paroi est beaucoup plus développée que le ventricule droit (1 cm). Il représente l’essentiel de la masse musculaire myocardique. On lui décrit quatre parois : antérieure, latérale, inférieure et septale se rejoignant vers la pointe (ou apex) du
ventricule. Le septum interventriculaire sépare les cavités ventriculaires gauche et droite, il présente une concavité orientée vers le ventricule gauche. Il communique avec l’aorte par l’orifice aortique.

"OpenStax AnatPhys fig.19.9 - Internal Anatomy of the Heart - English labels" by OpenStax