La stimulation de l'aire de la branche gauche
Bochra Boulahrir, Infirmière, Hôpital Saint Joseph, Paris
11/05/2026
Définition
La stimulation de l’aire de la branche gauche (LEFT BUNDLE BRANCH AREA PACING- LBBAP) est une technique de stimulation physiologique visant à activer directement le système de conduction ventriculaire gauche.
L’objectif est de reproduire une activation ventriculaire proche de la physiologie, contrairement à la stimulation ventriculaire droite apicale.
Rappels anatomiques et physiologiques
- Conduction normale :
Nœud sinusal → Nœud AV → Faisceau de His → Branche droite et
Branche gauche → Réseau de Purkinje.
- La branche gauche assure une activation rapide et synchrone du ventricule gauche.
- Toute stimulation hors réseau His-Purkinje entraîne une propagation plus lente.
Limites de la stimulation ventriculaire droite conventionnelle
- Activation non physiologique
- QRS élargis
- Asynchronisme possible
- Risque de cardiomyopathie induite par la stimulation
Principe de la LBBAP
- Implantation d’une sonde à vis active profondément dans le septum interventriculaire
- Capture directe de la branche gauche (sélective) ou capture septale avec recrutement rapide du réseau (non sélective)
- Permet l’activation du cœur via le système de conduction naturel,
- Les deux ventricules se contractent rapidement et sont synchronisés
- Le QRS est fin ou quasi normal.
Cela évite l’asynchronisme ventriculaire induit par la stimulation du VD.
Objectifs
- Restaurer l’activation ventriculaire physiologique
- Prévenir ou corriger l’asynchronisme
- Préserver ou améliorer la FEVG
- Réduire les symptômes et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque
Indications (1)
- Patient nécessitant une stimulation ventriculaire permanente
- Prévention ou traitement de la cardiomyopathie induite par stimulation
- Alternative au CRT en cas d’échec ou d’impossibilité
- BAV avec FEVG préservée ou altérée
Déroulement de la procédure
Le matériel
- Trousse stérile
- 1 casaque
- Gants stériles
- Antiseptique
- Anesthésique local
- Fils pour fixer les sondes et la peau
- 1 boite d’instruments stérile
- 1 protège-poignée ou poignée stérile
- Introducteur pour la sonde atriale si besoin
- Introducteur pour la gaine de stimulation de branche gauche, la taille varie selon la marque
- Gaine pour la stimulation de branche gauche
- Cutter
- 1 sonde ventriculaire droite
- 1 sonde auriculaire droite
- Sérum physiologique
- Produit de contraste iodé
- Stimulateur cardiaque
- Pansement sec
Installation du patient
- Patient installé en décubitus dorsal
- Patch ECG de la baie d’électrophysiologie/ ECG du scope
- Patch DAI suivant protocole du service
- Plaque d’impédance si utilisation du bistouri électrique
- Pression artérielle
- Saturation
- Chauffage
- Dégager la zone où va être implanté le stimulateur
- Désinfecter avec l’antiseptique
La table stérile
- Ouvrir la trousse stérile
- Déposer le matériel sur le champ de table de façon stérile
Le rythmologue
- Habiller le rythmologue stérilement (casaque+ gants)
- Lui seul, une fois habillé stérilement range et prépare la table stérile
- Aider le rythmologue au champage du patient
Le positionnement des sondes
Le LBBAP est positionné comme un stimulateur cardiaque standard
- Un boîtier sous cutané en loge prépectorale gauche de préférence
- 2 sondes intracardiaques introduites par voie veineuse :
- Céphalique
- Sous clavière
- Axillaire
La sonde auriculaire droite est fixée à l’auricule droit ou la paroi latérale
- Sert à la synchronisation AV
- Présente si le patient est en rythme sinusal
La sonde ventriculaire droite est fixée au septum interventriculaire
- Permet la référence de stimulation ventriculaire
- Coordination avec le VG
EN CAS DE BBG, ON PEUT POSITIONNER TEMPORAIREMENT LA SONDE ATRIALE PAR SECURITE DANS LE VD, POUR COMPENSER UN EVENTUEL BBD LORS DE LA STIMULATION DE LA BRANCHE GAUCHE CE QUI POURRAIT PROVOQUER UN BLOC AURICULO-VENTRICULAIRE COMPLET SANS ECHAPPEMENT.
Les paramètres (2)
- Impédance
A l’implantation :
- En général 500 - 1200 Ohms
- Souvent autour de 600 - 900 Ohms avec une sonde active
- Détection
Objectif minimal : > 5Mv
Impédance : Augmentation progressif pendant le vissage puis chute de 50-200 Ohms (s'arrêter pour ne pas perforer)
Optimal : 8-15 mV = Souvent élevé en LBBAP car implantation septale profonde.
- Seuil de capture
Seuil acceptable à l’implantation : ≤ 1.5 à 0.4 ms.
Mesures
- Le LVAT (Temps d’activation du VG) : Spike-pivc V5-V6 de l’onde R, doit être < 80ms
- Stim à PIC V1
- PIC V1 à PIC V6 :
<33ms : capture myocardique, septale gauche.
[33ms ; 44ms] : capture non sélective de LBBA
> 44ms : capture sélective de LBBA
Stimulation de branche gauche ou stimulation biventriculaire ?
Le HeartSync-LBBP trial est un essai prospectif multicentrique randomisé contrôlé comparant la stimulation de branche gauche (LBBP) à la stimulation biventriculaire (BiV) chez 200 patients en rythme sinusal avec BBG complet et FEVG ≤ 35% sous traitement médical optimal depuis plus de 3 mois, avec un suivi médian de 36 mois. (3)
Le critère principal composite (mortalité toutes causes + hospitalisations pour insuffisance cardiaque) était significativement réduit dans le groupe LBBP vs BiV, porté essentiellement par une réduction significative des hospitalisations pour IC, sans différence significative de mortalité entre les deux stratégies.
Sur le plan échographique, l'amélioration de la FEVG était plus marquée dans le groupe LBBP, avec un taux de super-répondeurs significativement supérieur (65% vs 44%, p<0,01), sans différence significative du taux de répondeurs.
Ces résultats suggèrent que la stimulation de branche gauche représente une alternative supérieure à la resynchronisation biventriculaire classique chez les patients avec IC à FEVG réduite et BBG, offrant un meilleur remodelage ventriculaire inverse et une réduction cliniquement significative des hospitalisations. Cependant, l'absence de bénéfice sur la mortalité, le profil majoritairement non ischémique de la population et la réalisation dans des centres experts limitent la généralisation de ces conclusions à l'ensemble des candidats à une CRT.
Suggestions
- Considérer le LBBP comme une alternative crédible au CRT classique chez les patients avec bloc de branche gauche et FEVG </= 35% en particulier dans les experts en pacing de conduction : améliore les critères cliniques et échographique sans pénaliser la mortalité (3)
- Une implantation technique car des échecs ou cross- overs peuvent influencer les résultats, cela requiert une expertise électrophysiologique adéquate.
Le taux d’implantation varie selon les centres et le degré d’expérience. (3)
- Poursuite de la recherche avec des essais randomisés supplémentaires : les études observationnelles et méta-analyses confirment une tendance à l’avantage du LBBP, mais nécessitent validation par des essais plus robustes. (4)
Références
1. EHRA 2025 : Document de consensus européen sur la stimulation du système de conduction (CSP)
Publié 29 AVRIL 2025
Burri H, Jastrzebski M, Cano Ó, Čurila K, de Pooter J, Huang W, Israel C, Joza J, Romero J, Vernooy K, Vijayaraman P, Whinnett Z, Zanon F. EHRA clinical consensus statement on conduction system pacing implantation: executive summary. Endorsed by the Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Canadian Heart Rhythm Society (CHRS) and Latin-American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace. 2023 Apr 15;25(4):1237-1248.
DOI: 10.1093/europace/euad044. PMID: 37061850; PMCID: PMC10105857.
Publié 15 AVRIL 2023
EP Europace, Volume 25, Issue 4, April 2023, Pages 1208–1236,
Haran Burri , Marek Jastrzebski , Óscar Cano , Karol Čurila , Jan de Pooter , Weijian Huang , Carsten Israel , Jacqueline Joza , Jorge Romero , Kevin Vernooy , Pugazhendhi Vijayaraman , Zachary Whinnett , Francesco Zanon
DOI :10.1093/europace/euad043
Laura Delsarte, Cardiologie - Rythmologie et stimulation – Montpellier
Publié 8 AVRIL 2025
Antonio Parlavecchio, Giampaolo Vetta, Rodolfo Caminiti, Giovanni Coluccia, Michele Magnocavallo, Manuela Ajello, Lorenzo Pistelli, Giuseppe Dattilo, Rosario Foti, Scipione Carerj, Domenico Giovanni Della Rocca, Pasquale Crea, Pietro Palmisano
PMID: 37036831 DOI: 10.1111/pace.14700 2023 May, Epub 2023 Apr 10.